【在宅醫療】不可思議! 最先進社區醫療在長野農村

圖片來源：http://www.sakuhp.or.jp/ja/index.html

農會也會經營醫院？

JA長野厚生連佐久綜合醫院，屬於農業協同組合的醫院群，即厚生連（農會經營）。厚生連在日本與日赤（紅十字會）、医療生協、済生会的醫院，屬於「非公立」但是屬於公眾的醫院。有時候表現的比公立醫院還要好，JA長野厚生連佐久綜合醫院就是其中佼佼者。佐久綜合醫院的發展歷史，可以說和若月俊一醫師的生命融合為一。日本農村醫學之父若月俊一，可說是日本左派醫師代表人物，對農村醫學的貢獻，迄今無人能超越。(參考公醫時代上下兩集若月俊一介紹)

出張診療到長野模式

若月醫師為了發現農民潛在疾病，1945年12月開始，開始進行「出張診療」。因此，也有人認為出張診療是今日日本在宅醫療的原點。長野佐久不僅是微觀的在宅醫療，統攝的是更大規模社區醫療模式，戰後至今70年，令人欽羨的長野模式（The Nagano Model）。長野社區醫療模式，以下四個特色：

1. 農村地區 2. 居民壽命長 3. 在宅死比率高 4. 醫療資源耗用少

圖來源：http://www.sakuhp.or.jp/drheli_box/drheli23/drheli23.htm

日本最先進社區醫療在農村

「長野佐久」成為日本最先進社區醫療的代名詞。以309床綜合醫院，分層往下到車程30分鐘，99床小海分院、與鄰近小海火車站結合的小海診療所。往下一層再支援南佐久郡4間國保診療所。長野模式的關鍵，是社區醫療部，社區醫療部下設有地域照顧科，搭配5個居家護理所，共40位居家護士，24小時提供訪視服務（平均每天2次夜間訪視），也支援其他附近開業醫師。社區醫療部也與長照設施連結，二處老人保健設施，分別在佐久老建（有94床）及小海老建（有80床）、還有野邊山特別養護機構等。小海分院血液透析中心，配合農民工作作息，提供夜間透析，好讓農民可以即使採收新鮮蔬菜，提供大東京首都圈利用。更多關於偏鄉診療所更多資訊參考九逃醫師 Blog

往上一層，則有450床有高端科技佐久醫療中心（平均住院日數小於10日），以支援社區醫療的醫院為定位，支援長野縣東部所有醫療院所的重症治療和緊急醫療，例如進行Hybrid 血管造影手術。有強大社區醫療支援下，佐久圈內無論在哪一層級都看不到壅塞，小海分院可以處理80%的緊急醫療，剩下20%在上轉給佐久綜合醫院和佐久醫療中心。透過政府補助的醫療直昇機（Doctor Heli），機上搭配一生和護士，每月出勤50架次，大幅縮短偏鄉交通運輸時間。不僅急性醫療令人稱羨，高密度在宅醫療支援下，我們在佐久三天，沒看過急診擁塞。

(圖為佐久醫療中心大廳)

全村健康管理成功在提升健康意識

長野縣日本最長壽的縣，每位老人醫療支出也是全日本第一低。此外，日本死亡沒有行政相驗，所有在宅死亡都需要醫師前往開立死亡證明，醫院死比例超過80%，但是高齡化率28%佐久市，乃全日本居家護理訪視使用率最頻繁，在宅死亡率最高，其中若月醫師最初開始進行「出張診療」的臼田町（高齡化率33%）更是是長野中在宅死亡率第一社區。醫院與社區深厚的關係，源自1959開始的八千穗村全村健康管理，抵制日本政府要求民眾看診當下，須支付50%部分負擔的醫療制度改革。於是，八千穗村村長和若月院長構思，以預防勝於治療理念，確保村民健康的話，就不需要時常就醫，減少醫療利用。

八千穗村全村健康管理費用則由佐久醫院完全吸收，佐久醫院全力培力當地居民成為無給職「衛生指導員」，農閒時期「衛生指導員」安排巡迴醫療集體健康篩檢，透過每人一本健康手帳，資料整理成以村、町、市為層級健康台帳，方便分析村莊健康狀況。以村為單位檢查報告會時候，讓村民知道不僅個人健康問題，而村莊集體的健康問題，強化社區健康意識。也帶動「衛生指導員」的自主學習及舉辦各種健康生活促進及環保活動。每年村莊以「健康祭」作為「衛生指導員」成果發表，每年五月，醫院則以「病院祭」讓更多人認識醫療專業知識，已經成為長野佐久的傳統。事實上巡迴集體篩檢的項目並沒有特殊之處，但若月認為，長野模式會成功，自從八千穗村全村健康管理開始之後，成功提升住民的「健康意識」。

農村醫學到醫療福祉都市（Medicopolis）構想

若月俊一提出Medicopolis構想，即醫療福祉為核心的農村再生計畫。高齡少子化人口外流農村，不僅都市退休老人願意到鄉下生活，基本的安心醫療和福祉照顧，此外，如何促使年輕人願意返鄉生育和就業，教育學習資源，設立醫療福祉相關學校，同時配合醫療福祉關連產業發展，讓農村不會因為高齡化而滅亡。若月的Medicopolis構想，今日成為日本農村對抗全球跨國資本的重要策略。例如在醫療資本流動下，美國主導泛太平洋夥伴協定TPP，要求日本開放醫療市場，藥品流通和允許營利醫院。

(圖為小海分院屋頂眺望小海車站)

「農村醫學大學」失之交臂

儘管若月俊一的農村醫療夢想逐一實現，也有美中不足之處，即使長野縣，也面臨偏鄉缺乏醫師的困境。1970年代，若月俊一提出日本應該創立「農村醫學大學」構想，可惜遭當時政府否決。若月直指解決偏鄉缺醫問題，最重要的是教育，透過教育新一代醫學生，理解農村生活，和農民需要，自己在鄉村行醫的價值觀，才能留下人才。「農村醫學大學」在日本未能誕生，但若月的理念卻在菲律賓成功滋長，菲律賓國立醫學大學的Lyte分校UP Manila School of Health Science還有一處若月角落 （Wakatsuki Corner），紀念若月俊一對世界農村醫學貢獻。佐久醫院是為農村農民存在的醫院，為了滿足農村社會變遷，不知不覺醫院規模越來越大。現任伊澤院長強調，不斷闡述若月俊一理念，教育醫院員工若月的理念，以及佐久醫院的社會責任，才能讓所有人同心協力。

若月俊一「轉向」的意義

高校時代浸淫左翼思想的若月俊一，絕不是乖乖牌醫學生，曾經加入共產黨外為青年組織，一度被迫休學，之後又兩度入獄。戰爭時代，像若月俊一這樣知識份子，成為法西斯當局眼中釘在當時不足為奇，欲加之罪何患無詞，例如，若月的第二次入獄，當時因為若月進行兵工廠勞工職業傷害研究發表得罪當局，被控書架上有馬克斯的書籍，之前的「轉向」是偽裝，入獄一年，最後因找不到罪名被釋出。當時，知識份子為了「活下去」而認罪，在思想上選擇「轉向」，也就是放棄自己的理念和理想，是不得不的決定。若月俊一也做了這樣的「轉向」。對若月本人來說，那是非常非常痛苦的決定，也是他一生的汙點。伊澤院長告訴我們。醫師作家、思想家川上武則認為，若月俊一的「轉向」可說是從前衛的社會運動，轉身到後衛的醫療社會化運動。「轉向」若月踏入農村醫療實踐的契機。幾次入獄，促使若月從前衛的、改革的活動家，轉身進入底層，與民眾站在一起，從自己工作崗位內容，來提高民眾的健康意識，改變醫療和民眾的關係。因此，「若月的轉向」對後來佐久醫院發展來說，別具有意義的。

醫療社會化運動與若月主義

診療部部長北澤彰浩醫師說：佐久當地人稱佐久醫院為「酒」醫院，為什麼呢？當時若月開始出張診療，分成三部分，看診2小時、衛生講座1小時、休息1小時，衛生演劇4小時。出張診療從下午2點進行到晚上10點，然後村民準備晚餐給出張診療班。若月醫師和村民博暖，醫護人員和村民一起喝酒。若月醫師很會喝酒，偶爾也會喝醉。於是，當地人戲稱佐久（Saku）醫院，諧音為酒（Sake）醫院。曾經照顧若月俊一生命最後一段時間的北澤彰浩醫師，有機會深入若月醫師的家中，才發現事實上，若月在家裡是滴酒不沾的人，跟出張診療時候大口喝酒，判若兩人。北澤明白，若月喝酒，為了拉近村民和醫師的關係，進入村民的生活。當村民看到高高在上的醫師（以前像神一樣），其實也會喝醉，和凡人一樣。破除上下關係，如此一來，居民才會對醫師無所不談。這就是佐久醫院的口號：與農民在一起（農民とともに、Together with farmers）的精神。

醫療民主化需要社區民主化

佐久醫院開院第二年，院內組成工會，參與醫院內部經營。雖然沒能成立農村醫學大學，今天佐久醫院致力於「國際保健醫療Seminar」，輸出農村醫學經驗予開發中國家醫學生，並提供國際交流的機會。此外「農村夏季大學」，啟蒙日本新一代醫學生投入偏鄉醫療。對村民健康意識的培力，醫院成立「佐久保健福祉大學」，每年一門認識社區醫療保健的課程，培養30~40位新的衛生指導員。若月俊一認為：醫療民主化不只醫院的民主，需要社區居民的參與，沒有社區自己民主化，醫療本身是不夠用的(不會改變當地人健康)。現任伊澤院長不斷提醒我們，醫院最重視的人才，並非次專科醫師，而是派駐診療所的第一線醫師，他們寬廣的社會視野，才是將來佐久醫院的領導者。若月的精神、思想和實踐，構成若月主義(Wakatsukism)，與農民在一起的精神持續引領做佐久醫院的發展。

結語

台灣一樣面臨高齡少子化、社區醫療薄弱、偏鄉缺醫護、醫療負擔成長的問題。佐久的經驗，若月的實踐，提供另一種我們改變的選項。如何深入民眾生活，為改變民眾健康，啟動台灣的醫療社會化運動，台灣社會自喻知識份子的醫師們，都應該重新思考。

(考察團與 伊澤 敏 總括院長 合影)

特別感謝

立法委員陳節如辦公室、台灣社會福利總盟、中華民國老人福利推動聯盟，共同舉辦這次長野在宅醫療考察