專訪九州 在宅哲學醫 中野一司 醫師 (鹿兒島)

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「我從50歲才開始接觸哲學、社會科學。已經閱讀1000多本哲學相關書籍。」

十月初,一群來自台灣年輕醫師,從各地分頭趕到日本九州鹿兒島,充滿期待與焦慮,不知道這一趟旅程會帶來多大衝擊!鹿兒島是近代日本接受西方文化的開口,同時也是明治維新三傑之一西鄉隆盛故鄉,中野一司老家就在西鄉隆盛出生地對面。中野醫師的著作「從在宅醫療改變日本」,九州在宅醫療要帶動日本醫療的「平成維新」。

鹿兒島名產,黑豚肉,成了第一天見面晚宴。沒想到晚宴進行到四分之三,中野醫師便起身告辭,留下夫人和Staff繼續招呼我們。聽說他八點半就寢,清晨四點起床工作,目前中野醫師管理全日本在宅醫療連絡窗口工作,同時也是全職的在宅醫,難以想像工作之大。

(黑豚肉晚宴。左一 居家護理所所長, 右一為管理營養師,右二 中野律子 醫師 )

(迫不及待與中野醫師討論在宅醫療各種問題)

第二天我們一行人搭乘計程車來到鹿兒島市郊,醫療法人中野會在宅療養支援診療所。與其說是診所,不如說是一般的日式兩層樓民宅。走入民宅卻別有洞天,裡面有在宅醫師們辦公室(目前全職兩位)、居家護理所(訪問看護Station)和休息室,還有一間病歷保險員房間,玄關還擺放中野醫師的在宅醫證書。在中野診所我們找了很久,卻沒看到門診的空間,忍不住詢問之下才知道,日本在宅療養支援診療所可以分為兩類,一類是原本有門診的診所,同時提供在宅醫療訪問服務(主流);第二類是中野醫師一樣,完全只有在宅醫療服務(非主流)的診所。在宅醫療服務財源來自醫療保險,同時,中野會下也設立訪問看護站(類似台灣居家護理所),才可以額外向介護保險申請給付。

鹿兒島中野會在宅醫療支援體系另外一大特色,活用資訊科技ICT (internet communication technology)。日本有比台灣更加複雜的電子病歷系統,在宅醫療尤其複雜,牽涉到國民醫療保險和介護保險(長照保險)。參與中野診療所晨會時候,每一位醫生護理師手上都有一台筆電,投影機畫面上電子病歷迅速和電子郵件畫面切換,似乎中野醫師從郵件中找尋他需要的資料。

晨會尚未結束,中野醫師已經被呼叫前往患者家訪視了。到底,複雜的電子病歷系統是誰輸入呢? 帶著對資訊科技的狐疑,我們乘車和井手醫師一起開始家訪。(圖 藍色制服者為 井手醫師 )

第一位個案是住在機構老太太,探視和簡單寒喧之後,我們便隨井手醫師離開。第二位個案是一位肌萎縮性脊髓側索硬化症(ALS、俗稱漸凍人)病人,五年多來女兒和先生照料,當天同時來訪問的,還有照服員(Helper)、居家護理所護理師。女兒說一週有5天居家復健師會過來指導,先生笑著說每天早上五點起來幫太太按摩。我們自我介紹之後,歡迎我們來日本學習,請盡情拍照。

井手醫師簡單診察之後,便拿出處方簽開始調整藥物,處方簽一式兩聯,一聯會留給家屬,一聯會傳真給社區藥局,翌日藥局會配送藥品到宅。在醫院病房工作女兒拿出血糖監測紀錄和井手醫師討論後,井手醫師打開筆電開始紀錄病情。完全出乎我們預期,開始用Windows 記事本 書寫病歷。井手醫師說記事本檔案比較小,書寫完畢之後會發送E-mail給中野會內部群組,病歷打字員會輸入電子病歷系統,方便申請保險。原來如此。之前曾聽聞日本醫師以錄音方式紀錄病歷給打字員,中野會的做法,讓所有同仁都能掌握病人狀況。

和台灣居家照護很大的不同之處,日本在宅醫療和訪問看護,訪視案家時候,不收掛號費、交通費,也不刷健保卡。但是日本保險卡(沒有晶片,只是一張紙)後面有記載各種服務提供單位,以及後送醫院。如果有新增服務單位,便會著記上去保險卡後面。個案家裡還有一本聯絡簿,各種專業人員,從醫師到照服員,會在上面交班。規定上不會限制個案求醫自由,事實上,我們訪問這戶接受在宅醫療服務家庭,不會主動帶個案去其他診所求醫。眼看日本沒有任何IC科技下,卻完成照護的整合,台灣健保卡有諸多功能,整合卻窒礙難行,令人難過。

(非常感謝這一家人 ,願意給我們寶貴的學習經驗)

(三層樓的 中野會 Care town Nakano 遠眺)

居家訪問結束後,驅車前往醫療法人鹿兒島中野會今年三月成立的老人長照及日照中心Care Town Nakano。Care Town Nakano的負責人小荒田先生,本身是護理師,不只擅長照顧失智症老人,生動活潑的肢體語言,也征服我們的小孩。Care Town Nakano一棟三層樓建築,可收置24位住民(完全單人房、男女未分層),可接受24位日間照護老人家。我們抵達的時候,老太太們正在玩故事拼圖,類似懷舊治療。

Care Town Nakano中高規格硬體,就屬日幣500萬的洗澡機。此外,所長小荒田先生,親自示範各種友善老人的設施。例如方便老人家如廁的設計。

(如廁的設計不僅對老人友善,對小兒也是相當友善的)

中野會十分重視長輩的飲食內容,由管理營養師橋本女士主持,親自料理老人家飲食,同時也幫中野在宅療養支援診療所工作人員準備午餐,我們一行人享受健康美味的 橋本式午餐

中野一司從事在宅醫療15年心得,乃對生命和苦痛的體悟。中野醫師修改哲學家村田對苦痛的主客觀性分析圖,加入治癒(Cure)和照護(Care)的概念。苦痛來自與對生病的主客觀認差距,唯有透過照護(Care)縮小對生病的認知差距,才能減少痛苦。很多疾病末期客觀上無法治癒的,醫師不應該只是在Cure上努力,在宅醫療和居家安寧工作,更重要是從Care的角度協助病人縮小差距,面對死亡。這就是Cure和Care的概念。中野醫師無時無刻提醒我們,當醫師Cure和Care要同時運用。中野醫師在宅醫療自我實踐哲學家,要說他是一位在宅哲學醫,中野當之無愧。

此行感謝中野醫師居中牽線,除了引介我進入與日本在宅醫交流的郵件群組(CNK-ML)之外,一路陪伴我們去福岡到早良區ニノ坂診所。中野夫人律子醫師(皮膚科專門醫)出發前聯繫,細心照料我們的一行人的各種需求,晚宴後,親自帶我們到鹿兒島至高點欣賞城山夜景( 城山 就是西鄉隆盛最後自吻地方)。

(參訪團成員 左起 嘉義市社區醫療發展協會 余尚儒醫師 /五十嵐Yukiko(口譯), 中野醫師夫人 律子醫師, 嘉義市社區醫療發展協會 劉懿德總幹事 , 奇美醫院安寧病房 陳炳仁醫師及父親, 嘉義基督教醫院老年科 白惠文醫師, 前臺大醫院竹東分院老年科 劉介修醫師  )

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