Derek Yach博士談世衛未來:川普退出導致財務困境與新總幹事是菸草減害轉機

全球公共衛生領域正就菸草控制的未來走向展開激烈辯論，特別是關於「菸草減害（Tobacco Harm Reduction, THR）」策略的應用，作為世界衛生組織《菸草控制框架公約》（World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC）的關鍵主導者和前執行董事，Derek Yach 博士對當前全球菸草控制的現狀表示擔憂，認為這是一個「混亂」的局面，科學被邊緣化、菸草減害措施面臨誤解、道德恐慌和體制性的阻礙。

在由GFN.tv舉辦的Regwatch節目中，他深入剖析了WHO及其部分公共衛生機構為何對更安全的尼古丁代用品持敵對態度，並展望了WHO的未來，特別是其財務困境和下一任總幹事的態度，認為這可能為菸草減害策略帶來轉機。

Derek Yach與FCTC的創始經驗

Derek Yach 博士在菸草控制領域擁有超過40年的資深經驗，他曾在南非工作，對低收入及中等收入國家和非洲國家未來可能承受的菸草相關疾病負擔深感憂慮，1993年，他在南非和辛巴威主持了關於建立一個菸草控制框架公約的早期討論，這為後來的FCTC奠定了基礎，當Gro Harlem Brundtland擔任WHO總幹事時，她希望推動兩個重大的全球項目，以展現WHO新的、更有效率的工作方式，其中之一就是由Derek Yach主導的「無菸草倡議」（Tobacco-Free Initiative, TFI），選擇這個倡議是完全基於數據「菸草相關疾病的數字巨大且預測非常負面」，當時的戰略是超越個別國家的努力，透過建立國際公約來匯集力量，Gro Harlem Brundtland曾擔任挪威首相，並在環境條約方面發揮了關鍵作用，她深知需要國際公約來獲得政治支持和力量。

《菸草控制框架公約》被設計為一個「框架公約」，意味著它應該逐年得到加強，並可以增加附加議定書，公約發展初期，投入了大量努力制定指導方針，涵蓋戒菸方法、行銷策略、教育計劃以及如何應對菸草業的不正當影響，然而，許多指導方針未能有效地翻譯或應用於開發中國家或吸菸率持續上升的國家。Derek Yach 指出，公約簽訂後20多年來，原本在菸草控制方面做得好的國家表現更好，但吸菸率很高的國家至今仍維持高吸菸率，這顯示公約的成功是「好壞參半」。

儘管如此，FCTC的建立仍取得了重大成就，例如讓菸草議題在全球衛生界獲得關注，在此之前，全球衛生主要被視為涵蓋傳染病、母嬰健康等領域，FCTC打開了大門，讓關於慢性疾病，如心血管疾病、肺部疾病和癌症的討論進入全球衛生的視野。

菸草減害策略是否納入FCTC？

關於菸草減害是否包含在FCTC的授權範圍內，這是許多人關心的問題，Derek Yach 博士明確表示，「是的，它包含在內」，他解釋說，所有參與制定並由各國政府通過的「菸草控制」定義，都明確包括了減害（Harm Reduction），在公約談判的最後幾年，也就是2002-2003年左右，減害甚至涵蓋了「少吸煙（Smoking Less）」或使用「尼古丁替代療法（Nicotine Replacement Therapy, NRT）」等做法，儘管當時還沒有現在如此豐富的電子菸（Vapes）、加熱菸（Heat Not Burn）和尼古丁袋（Nicotine Pouches）等選擇，但這些新型菸品的可能性確實存在於他們的考慮之中，為了了解當時的科學進展，他們甚至破天荒地在WHO總部接待了菸草產業的科學家，讓他們介紹2001-2002年關於減害策略的科學情況，儘管當時他們提出的資訊並不是很令人印象深刻。

Screensho世衛組織於2006年與菸草產業召開菸草減害諮詢會議。圖：擷取自WHO官網（web.archive）。

然而，Derek Yach 將FCTC秘書處（或參與其中的人員）描述為對整個減害領域「充滿敵意和反對」，他認為，這其中有深刻的歷史淵源，許多今天仍在菸草控制領域工作的人，年齡在50、60歲左右，他們成長的年代恰逢人們對菸草業的信任度低落且有充分理由的時期，當時，菸草業確實試圖破壞公共政策，例如推廣「淡味香菸」（light cigarettes），這對公共衛生來說並非好主意，即使在FCTC談判期間，許多代表團也受到強烈遊說，以阻止最強力的措施（如行銷禁令、廣告禁令、菸捐菸稅）通過，Derek Yach 親身體驗過，一些公司甚至直接聯繫WHO，表示他們更喜歡產業自律性管制。

他認為，這一切都在許多領導者的心中留下了深刻的印記和背景，他們未能像許多其他人那樣向前看，認識到自那以後在科學、技術和機遇方面所發生的巨大創新，這種創新不僅僅發生在尋找真正能實現減害的菸品，也發生在整個生物技術和製藥領域，但這種根深蒂固的歷史偏見和對產業的擔憂一直持續至今。

彭博基金會與反菸草減害網路的形成

雪上加霜的是，當慈善家麥可·魯本斯·彭博（Michael Rubens Bloomberg）開始與WHO合作後，情況變得更加複雜，彭博成為總幹事關於非傳染性疾病的大使之一，他的菸草控制和減害建議主要來自他之前擔任紐約市衛生局長時的湯姆·弗里登（Tom Frieden），弗里登在十多年前的一份評估報告中認為減害和電子菸對公共衛生不利，這個觀點一直影響著彭博的慈善計劃，並建立了一個全球性的、有公信力的網路，該網路反對所有形式的菸草減害。

一個名為「STOP」的非營利組織在英國巴斯大學成立，其唯一目標是審查那些以某種方式倡議菸草減害且可能與菸草業有關聯的人，美國的大型組織，如「無菸草兒童運動」（Campaign for Tobacco-Free Kids），也與其他組織一同強調應將兒童問題作為首要關注點，他們認為，如果兒童開始使用電子菸，這將是一場災難，並以此為由，主張禁止這些產品。

這個觀點最終被廣泛接受，人們獲得資金進行了大量的研究和倡議，一旦這個社群建立起來，反對減害並過度關注兒童問題就成為了一種「常態」，而成年吸菸者預防癌症、心臟病等健康需求則被淡化或忽視了。

無煙世界基金會的爭議與抵制

當 Derek Yach 在2017年成立「無煙世界基金會」（Foundation for a Smoke-free World）並獲得菲利普莫里斯國際（Morris International）的資助時，儘管他們採取了極端措施確保基金會的運作和決策不受任何菸草公司的影響或左右，但WHO仍對該基金會及其所有相關人員發布了「追殺令」（fatwa，在此指禁令或裁決），禁止與之互動、連結或參與，Derek Yach 形容自己處於一個「非常奇怪」的境地，儘管他曾在WHO工作了十年，卻被禁止踏入WHO大樓的門檻，原因就是因為成立了該基金會，他提到，《刺胳針》（The Lancet）雜誌在2017年也發表了一篇名為「菸草控制：太過分的基金會？（Tobacco control: a Foundation too far?）」的社論，譴責該基金會，質疑菸草跨國公司的動機，並認為該倡議將「徹底失敗」。

世衛組織前副總幹事Derek Yach博士：電子菸是(比紙菸)更健康的替代方案。圖：擷取自TVBS「抽這個是時尚_年輕人接觸電子菸增台灣使用「不合法」｜十點不一樣」。

然而，Derek Yach 指出，時間證明了創立基金會的決定是正確的，他和其他許多支持減害的公共衛生專家感到「被證明是正確的」，他們審視了證據和科學，包括流行病學、行為現實、模型和經濟學等，確信他們走在正確的道路上，衡量進步的硬證據（Hard Data）是看數據。

令人驚訝的是，在當初所有批評發生後的近十年，全球市場發生了巨大轉變，Derek Yach 指出，到2025年，美國使用減害菸品的人數將超過使用燃燒式紙菸的人數，這意味著使用萬寶路（Marlboro）香菸的人數將少於使用電子菸、加熱菸和尼古丁袋的總人數，這種巨大轉變不僅發生在美國，在日本，香菸消費量在七八年內下降了50%，加熱菸、電子菸、尼古丁袋、鼻菸等在歐洲許多主要城市以及巴基斯坦等地市占率大幅增加，正在取代劇毒的口服菸草產品，英國、瑞典、冰島、挪威等國家的情況也眾所周知。

從全球來看，這種趨勢是由消費者需求驅動的，消費者正在轉向更健康的產品，Derek Yach 認為，這種變化之快幾乎讓人不禁要問：「WHO是否已經讓自己處於「無關緊要」的位置了？」WHO針對電子菸和更安全尼古丁菸品的官方溝通，特別是在社交媒體上的訊息，引發了爭議，WHO的貼文聲稱電子菸會增加癲癇風險、與心臟病和肺部疾病風險增加有關，並斷言電子菸和加熱菸「是有害產品」、「不是香菸的更安全代用品」，甚至有一篇貼文問：「看起來可愛、聞起來好聞但被設計來殺人的東西是什麼？答案是電子菸。」

全球政策轉變與地方政府實例

這種溝通方式與一些國家的政策轉變形成鮮明對比，Derek Yach 指出，沙烏地阿拉伯政府正在投資一家尼古丁袋公司、巴基斯坦支持尼古丁袋取代有毒產品、埃及已經取消了之前對電子菸的禁令，這些國家為什麼這樣做？因為他們看到了自己國家（特別是男性）高達30%或40%以上的吸菸率，他們致力於維護國民健康，認真審視了證據，並認識到菸草減害確實能帶來改變，這種改變發生在許多中東國家正在努力推進長壽（longevity）和健康老化（healthy ageing）的背景下，他們意識到如果不及時解決吸菸這一頭號可預防的健康風險，就無法實現健康老化的目標。

Derek Yach 強調，WHO通常依賴成員國政府來控制其方向，他認為，我們正接近一個臨界點，許多主要成員國正在通過他們的規管程序來證明他們對菸草減害的支持，例如，中國雖然仍銷售大量香菸，但其市場上有受規管的電子菸，並未被禁止、菲律賓已經扭轉了政策，現在支持使用減害菸品，Derek Yach 認為，全球趨勢正在向著消費者希望政府支持的方向移動：「那些能夠拯救生命的產品。」

WHO體系的官僚文化與領導瓶頸

那麼，在 Derek Yach 看來，WHO究竟出了什麼問題？他認為，問題在於內部有一群員工成長於一個缺乏創新和批判性思維的官僚文化，他們沒有審視科學和證據，其次，有太多的資金讓他們去做其它事情，例如專注於兒童問題、尋找尼古丁的邊緣性有害影響，因此，他們無法做「正確的事情」，而且WHO內部沒有足夠的「嚴肅科學家和成人」願意站出來，跟隨英國政府、考科藍（Cochrane）協作中心、英國國家健康與照顧卓越研究院（NICE）甚至是美國食品藥物管理局（FDA）等機構的做法，他們傾向於選擇「容易的出路」。

Derek Yach 擔心這種情況將持續下去，直到WHO總幹事職位發生變化，這預計將在兩年內發生，他認為，現在正是開始思考WHO未來需要什麼樣的領導力的時候，是需要一個基於科學的領導者，能夠減少全球頭號死因和疾病，還是需要一個非常樂於接受邁麥可·魯本斯·彭博資金和影響、聽從美國非營利組織和慈善家指揮的領導者？他懷疑下一任總幹事出現同樣情況的可能性很小。

他特別指出，WHO正處於一個「糟糕的財務狀況」，他成長的年代是全球公共衛生開始蓬勃發展的「黃金時代」，但今天這個時代已經結束，原因有很多，顯然川普（Trump）政府決定撤回資金產生了巨大的破壞性影響，德國、英國和法國政府也減少了整體援助資金或對WHO施壓，這意味著未來的總幹事很可能會思考，在有限且日益減少的資源下，如何最大限度地提升全球公衛。

如果 Derek Yach 處於那個位置，他會將菸草減害視為一個「巨大的勝利」，原因有二：

1.我們知道菸草減害有效，可以拯救成千上萬甚至數百萬人的生命，這已在許多國家得到量化證明。

2.菸草減害的美妙之處在於，它是由私營部門的資金驅動的，這意味著可以節省公部門的資金，無需運行大型宣傳活動，無需教育民眾，這一切都可以通過消費者產品推向市場的正常過程來完成，與瘧疾、肺結核或愛滋病等疾病所需的資金相比，這是一筆巨大的節省。

因此，Derek Yach認為，產業在菸草減害中確實扮演著角色，他曾與多家製藥公司、私營保險公司、農業科學界以及菸草和電子菸產業的科學家合作過，他發現，私營公司中的科學家和研究人員都高度敬業、資歷深厚，並致力於符合公共整體利益，然而，他們對無法與公部門的同事進行開放、成熟的對話深感沮喪，因為這使得公部門的科學家無法獲得私營部門的見解和能力，反之亦然。

加速研究與生物標記的應用

他引用了新冠疫情（COVID-19）期間疫苗開發的例子，疫苗能夠在極短時間內開發出來，不僅僅是因為輝瑞（Pfizer）等製藥公司單獨行動，而是因為他們能夠建立在美國國家衛生研究院（NIH）和公部門研究人員資助的基礎科學研究之上，並與公部門和私營部門的科學家進行了密切持續的討論，他認為，我們應該以這種方式來應對任何重大的全球公衛問題，鼓勵對話。

他承認存在利益衝突是現實的性質，但認為我們有相當成熟的方法來處理這些衝突，以確保不對政策環境產生不應有的影響，將創新成果帶給人們以拯救生命，這種淨效益在他看來是如此顯而易見的勝利，應該得到更大的關注。

為了解決關於這些產品長期影響的「棘手問題」，Derek Yach 建議公部門和私營部門的菸草控制研究人員需要合作，他去年主持了一個私人會議，召集了一些菸草產業的科學家和一些公共衛生界的科學家，會議討論的首要問題是，公部門和私營部門的研究人員需要共同努力解決哪些問題？以及大家普遍接受的是，為什麼需要更好的資訊來了解許多這些產品的長期影響，但同時也接受不能因此等待30到40年，解決方案是利用暴露生物標記（biomarkers of Exposure）和結果生物標記（biomarkers of Outcome），以及更複雜的方法來更快地獲得答案。

生物標記是更客觀的評估方法，暴露生物標記可以更好地了解人們吸菸的產品和量，例如通過血液測試，而不僅僅依賴人們回憶或描述自己的使用習慣。結果生物標記則可以通過觀察身體產生的特定物質或先於疾病診斷的功能變化，來預測一個人是否可能患上心血管疾病、呼吸道疾病或癌症，例如，肺功能變化可以提示慢性阻塞性氣道疾病或肺氣腫的風險；血液中循環的遺傳物質片段可以提示癌症的可能性；許多早期心血管疾病的生物標記可以預測心臟病的風險，這些生物標記方法已被製藥公司、癌症治療和長壽研究領域使用多年，它們也能用於菸草減害研究，在不等待30-40年的情況下，更快地讓公眾相信這些產品極不可能顯著增加癌症風險。

Derek Yach指出，公司願意投資數十萬甚至數百萬資金進行所需的研究來回答這些問題，但前提是公部門的科學家提供並接受研究方法學的標準，這樣可以避免研究完成後被質疑方法不正確，這種合作必須在研究設計階段就開始。

他還提到，已經有研究（如考科藍研究）顯示，電子菸作為戒菸輔助工具的效果是尼古丁替代療法的兩倍，他認為，需要對尼古丁袋和加熱菸進行類似被公部門和私營部門接受的研究，除了疾病特異性指標，人們也開始關注這些產品對整體功能的影響，如認知、活動能力等。

尼古丁素養與破除迷思的戰略

為了應對關於菸草減害的誤解、錯誤觀念和錯誤描述，Derek Yach 認為必須「加倍努力」反擊明顯的迷思，特別是關於尼古丁的，他認為需要重點關注「尼古丁素養」（nicotine literacy），基於硬數據闡明事實，並利用所有可能的媒體和影響力，他對未來抱持希望，認為我們開始看到長壽、健康老化和慢性病領域的一些領先思想家開始討論尼古丁的好處以及紙菸中的尼古丁與袋裝尼古丁、電子菸中尼古丁的區別。

Derek Yach始終抱持希望，他指出，十年來市場發生的巨大變化證明了這一點，到今（2025）年年底，美國約有一半的菸草和尼古丁產品使用者將轉向減害菸品，而在一些吸菸率根深蒂固的國家，向燃燒式紙菸之外的菸品轉變也取得了巨大進展，他相信，消費者追求更健康生活的強大動力不會減弱，只會越來越強大。最終，通過消費者對政府的支持，這種動力將會突破現狀，WHO將會改變。他預計這種改變「肯定會（Definitely）」隨著下一任總幹事的到來而發生。

結語：科學引領下的策略轉型契機

總結來說，Derek Yach 博士的觀點明確指出，當前WHO在菸草控制特別是減害方面的立場與全球實際趨勢和科學證據存在脫節，這種脫節源於歷史遺留的偏見、特定慈善資金的影響以及組織內部缺乏批判性思維和科學應變能力。

然而，他看到了改變的潛力，特別是WHO面臨的嚴峻財務困境和即將到來的總幹事改選，他認為，這些壓力可能迫使WHO重新評估其策略，認識到菸草減害作為一種由私營部門資金驅動的有效公共衛生工具的巨大價值，透過鼓勵公部門與私營部門之間的對話和合作，特別是在利用生物標記加速研究方面，可以更快地產生支持性證據，並克服當前的僵局。

Derek Yach堅信，消費者需求的推動和未來領導層的更迭，最終將促使WHO回歸基於科學、更務實的菸草控制策略，將減害納入核心，從而更有效地減少全球菸草相關疾病和死亡負擔，這種轉變不僅能挽救數百萬人的生命，也能在WHO資源有限的情況下，有效利用私營部門的力量實現公共衛生目標。