從一間診所到可信賴的一群人：臺東知本路瑪診所，深入生活、讓整個社區都健康
路瑪診所團隊，照顧知本的社區健康。圖／路瑪診所 Ruma Clinic 粉專
記者／葉靜倫
位於臺東的知本是一個人口超過 2600 人的地方，若算進部分卑南鄉、太麻里鄉等大知本地區，大約超過 1 萬人。根據從小在這裡長大的照顧服務員（照服員）林維恆所說，過去 20 多年來，他們一直都只有一間診所，居民感冒生病會先去藥房買成藥，或趁工作之餘去看診。
等到病況真的很嚴重、或需要做大檢查時，才會騎半小時的車或花 400 多元叫計程車，到市區的馬偕醫院等大醫院。許多慢性病患更得在虛弱狀態下走很遠的路搭公車，一路從早上 10 點在醫院磨到下午 3、4 點，再等很久的公車回家（公車班次太少）。
社工杜佩佩因此常需要接送長輩就醫，她指出，社區裡有許多孤單的老人家：「滿多長輩都是獨居，子女都在外縣市工作。他們年輕時大多在務農、做工或採荖葉等，都是很過勞的工作形態，如今在承受的都是身體過去的傷。」
2021 年底，曹正醫師的「路瑪診所」在知本開業。「路瑪」在卑南語中帶著「家」的意義，診所座落在臺東市邊緣往太麻里的三叉路口上，門口有木質的小巧涼亭、室內空間通透舒適，牆上貼著開幕時在地居民的許多留言與祝福。
位於知本的路瑪診所，由醫師曹正開設。攝／葉靜倫
路瑪診所的掛號櫃檯。攝／葉靜倫
社工佩佩。攝／葉靜倫
不只要你健康，還要整個社區都健康
曹正在 2015 年時，曾在臺東在地團體「孩子的書屋」社區服務組（社服組）工作過一年，當時和社工鍾鎮宇已見過許多社區裡的生老病死，後來也因此選擇了家醫科：「社區狀況實在太多，而家醫科內容很廣，從前端的治療到後端的安寧，從內科外科兒科到皮膚科精神科，都要會一點。」曹正說。
不過，路瑪診所的開端並不是從診所落成時才開始。早在 2019 年曹正下定決心要回知本後，便先在社區和部落裡做了詳細的調查，包括和在地的里長、牧師、部落長輩、照服員等詢問社區裡的診療需求，之後更先從居家醫療開始，親自上門為居民看診。
如此經過 2、3 個月，等診所正式開幕時，在地居民已經對路瑪診所有了信任。幾年下來，診所的護理師也大多清楚每個病人家裡的狀況，有時在社區裡見到會自然關心、叮囑服藥，甚至會主動提醒家人帶病人回診。
這種氛圍本身就是「路瑪價值」的一種體現—— 在這裡，醫生不只看診，還要了解病人家裡的狀況，以此決定如何安排診療、如何和病人及家屬溝通，因為「如果不關心這些事，病人的病也不會好」。
「以前我們都說，要以病人為中心，但我更強調要以照顧者為中心。」曹正舉例，曾有個奶奶因為中風、長期臥床而生了壓瘡，醫生雖然當下能為她開藥，卻不可能每天去幫她換藥。但奶奶家中只有一個失明的老伴，如果不協助引進後續的長照人力、悉心照顧，傷口根本不會好。
正在為社區病患看診的醫師曹正。圖／66 號工具人
醫師曹正在臺東知本開設路瑪診所，路瑪是卑南族語中「家」的意思。圖／路瑪診所 Ruma Clinic 粉專
「我也滿常看到一種狀況是，有人去大醫院看醫生，動了一個複雜的手術，但術後需要一天換藥 3 次、換藥方法還很複雜。這雖然是正規的醫療處置，但一般家庭根本無法執行，基本上回家後就無效了，這個家庭撐不起這種治療模式。」曹正說。
換言之，家裡的照顧人力和環境才是後續復原的關鍵。這也是為什麼，遠在團隊還沒成形的最開始，曹正第一個招募的夥伴不是更多的醫師或護理師，而是「社工」。
「社工能為我們和家屬溝通，如果家屬沒辦法照顧，可以去連結長照人力。」曹正舉例：「社工也會先為家庭和我們找來氣墊床、行動輔具等資源，或為病人募來營養品等，這些東西沒準備好之前，我們入家去看診也沒有意義，因為家裡根本沒有照顧環境。」
鍾鎮宇是「孩子的書屋」社服組第一代資深社工，從曹正 2015 年在書屋工作時便一起深耕在地至今。他解釋，有些家庭會要求其中一位家屬來全職承擔照顧，但如果能導入一些政府資源或外界支持，原本可以不必犧牲家人的時間，也能避免家人慢慢跟社會脫節；或有時路瑪在居家醫療的過程中，發現家中有家暴或精神疾病議題，也會轉給社工處理，想辦法讓整個家庭穩定。
鍾鎮宇是「孩子的書屋」社服組第一代資深社工。攝／葉靜倫
曹正強調：「協助照顧是社區維持健康的關鍵。尤其在臺東，當你去哪裡都需要人接送，照顧資源又稀缺的時候，很多人會因為家人需要照顧而無法上班，進一步影響到整個家庭的生計。」事實上，這也是家醫科能夠發揮的地方，因為家醫科就是在做預防性的事，讓未來的照顧壓力減輕。
「我們身為醫護，需要盡可能避免病人失能，避免他拖垮整個家庭。例如慢性病好好控制、不要讓它變成中風，中風了不要讓他只能臥床；糖尿病不要讓它需要洗腎，骨質疏鬆不要讓它骨折…… 這些都關係到居民有沒有體力維持工作，照顧人力能不能被釋放、重回職場成為勞動力。」
這也是為什麼，把這些前端的事做好，甚至有可能翻轉整個社區的經濟狀況。如同曹正所說，唯有讓一個病人「好照顧」，人與人之間才會更願意「彼此照顧」，整個社區也才能更健康。
從一間社區診所，到「可信賴的一群人」
對一間在地診所來說，想要讓一個社區健康、每個病人都「好照顧」，需要下功夫做許多預防性的事。包括骨質疏鬆檢測、聽力篩檢等，以及衛教。
在卡大地布文化健康站（文健站）服務近 5 年的照服員林維恆說：「疫情期間或流感盛行的時候，路瑪診所都會來為長輩打疫苗，或做衛教宣導。在這之前，我們得自己想辦法找人來教，或自己上網查資料。」他說：「而且曹醫師他們講的話比較淺白啦，又很會善用圖片、有很多生活上的舉例，長輩比較聽得懂！」
卡大地布文健站關照的長輩們大約 25-35 位，其中 9 成是部落長者。長輩們只要身體有什麼狀況，照服員都會先請他們去路瑪診所，許多長輩甚至已經會背路瑪診所的門診表。林維恆說：「在路瑪看診不一樣喔！問診時間比較長，他們解釋也很細心，更不會亂開藥。」
路瑪珍所一隅。攝／葉靜倫
來路瑪診所問病的老人家。攝／葉靜倫
有時候，老人家講不清楚病況，照服員或家人擔心，還會直接詢問路瑪的醫護人員。此外，因為路瑪團隊高頻率的跑社區、做居家醫療，使得長輩們很常在社區裡跟醫護人員打照面，這也使得路瑪不只是一間「生病了再過去」的「社區設施」，而是能「贏得在地信任的一群人」。
林維恆印象最深刻的，是前年部落裡來了一群推銷蜂王乳的人，讓許多長輩荷包大失血，因而求助於路瑪診所。
「他們（推銷集團）會要我們的長輩天天去聽，還會發集點卡，集滿幾次會送洗碗精、送鹽送米之類的。他們把蜂王乳說得很神奇，什麼治老人斑啦、中風癱瘓都可以走路啦，甚至還可以回春？！那陣子很多長輩因為這樣花了幾十萬買蜂王乳！」
林維恆和另一個照服員陳敏嘉都表示，文建站的很多老人家都是自己部落裡的長輩，平常都要稱一聲姑婆姨婆，就算沒有血緣關係，也是看著他們長大的，生氣時還會直接找他們爸媽「告狀」，這使得他們即使知道推銷集團可疑，也沒辦法講得太直接。
「後來我們請路瑪診所來跟長輩們說，買保健食品應該要注意什麼標準或標章啊，蜂王乳要怎麼分辨、要注意哪些成分啊。」林維恆笑說：「信任的醫生講的話，長輩們比較聽得進去啦！」
卡大地布文健站照服員林維恆（左）和照服員陳敏嘉。攝／葉靜倫
社區診所對在地的另一個重大意義，是居民就診的「可近性」（近便性，指鄰近程度與方便性）。這對許多慢性病人來說或許特別有感。
當藥物隨著病程變化而改變，調整藥物經常是醫病之間需要來回討論的事。但如果上醫院很麻煩，例如過往路瑪診所還沒進駐前，許多人拿了藥回家雖然不適應，卻得等到 2、3 個月後再見到醫生時，才能做藥物調整。
或者，有些居民常常「不會吃藥」。這包括服藥說明的字太小、無法理解，或對藥物有錯誤認知（例如認為藥吃太多會需要洗腎）等，這類事情在「家附近就有診所」且抱持信任的狀態下，很容易獲得解答。許多居民甚至在大醫院看診後，因為頻繁回診太困難，乾脆拿著藥單到路瑪去討論調藥。
此外，當診所離家近的時候，也會更願意花力氣尋找問題的根源。「病人可能說他很癢，以前會到處去打止癢針。可是他的癢有可能是其他更嚴重的問題造成的，例如腎或肝的問題，或神經病變。」曹正說：「源頭不解決，只會讓問題越嚴重，後續的照顧成本更高。」
堅持路瑪價值，持續入家做服務
直到今天，路瑪診所依然堅持入家做服務。根據診所統計，每月看診約 1300 人次中，就有 200 人次（約 150-180 人）是居家醫療。且因為在地做居家醫療的單位並不多，光是許多單位轉介而來的病人就不斷突破路瑪診所原本的服務範圍，甚至車程 40 分鐘以外的關山、池上都有接。
診所也和許多治療師配合。大概到開業 3、4 個月後，已經有 1 名物理治療師加入，第 2 年又有了心理師和語言治療師，如今天包括精神科醫師、聽力師等（聽力不好的老人家，久而久之容易放棄與人溝通、越來越孤立），已經有 10 個外部人員和路瑪診所固定合作，一起做居家醫療。
路瑪診所每年看診的 1300 人次中，有 200 人次為居家醫療。攝／葉靜倫
路瑪診所開車至病患家中，提供居家醫療。攝／葉靜倫
其中，包括臨床心理師彭湘鈞、物理治療師陳怡同、語言治療師張乃悅等，不少人都是數年來每月搭飛機從臺北飛到臺東 1、2 趟，巡完幾個家庭後再飛回自己的日常崗位。彭湘鈞更是臺灣極少見和家醫科診所配合的行動心理師，負責和已進入安寧的病人及家庭一起工作。
物理治療師陳怡同則從日常復健的角度指出，在鄉鎮地區，許多人剛出院或經歷長期臥床後，若沒有有效的復健，很容易喪失行動力，甚至有人因此在動完手術換完膝蓋後，腳反而再也不能彎，20 年來都拖著一條直直的腿坐臥、在樓梯上「爬行」。
在交通距離長的臺東，要頻繁復健幾乎不可能。陳怡同觀察：「在這裡，中風後臥床的比例很高，因為你沒有家人可以陪著去回診復健，一旦錯過黃金治療期，連要翻身或坐起身都很困難。」也因此，入家的復健治療和教學極其關鍵，能夠很大程度讓這些居民願意走出家門、重新產生行動力。
這些異地奔波的治療師，累積下來的交通費和診療費過去都由「孩子的書屋」支持，今年開始改由路瑪診所自行負擔。對曹正來說，無論從健保點數還是居家醫療花費的時間來看，入家工作都不是能賺錢的事，但持續提供接地氣、多元、尊重在地文化的醫護與照顧服務，依然是路瑪團隊始終不變的堅持。
物理治療師陳怡同（左三）入家服務長輩。攝／葉靜倫
物理治療師陳怡同入家協助長輩復健。攝／葉靜倫
物理治療師陳怡同入家協助長輩復健。攝／葉靜倫
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